Zdravie

Migréna

Štúdia Svetovej zdravotníckej organizácie “ The Global Burden of Disease” z roku 2015 označila migrénu za tretie najčastejšie ochorenie na svete (za zubným kazom a tenznou bolesťou hlavy). Napriek vysokému výskytu (v priemere u 8% mužov a 12–15% žien) však ostáva migréna často nediagnostikovaná a nedostatočne liečená. Kľúčovú úlohu pri rozvoji migrény zohrávajú niektoré štruktúry mozgového kmeňa a pokles elektrickej aktivity neurónov mozgovej kôry. Migrenózne ataky sa môžu vyskytnúť prakticky u kohokoľvek. Ich frekvencia je rôzna a súvisí s genetickou predispozíciou a vplyvom modulujúcich a spúšťacích faktorov.

Dôležitým endogénnym (vnútorným) modulujúcim faktorom je pôsobenie ženských pohlavných hormónov. Dva dni pred nástupom, ako aj počas menštruácie je riziko migrény značne zvýšené. Význam má pokles hladiny estrogénov ku koncu luteálnej fázy cyklu a zvýšenie prostaglandínov v endometriu počas folikulárnej a luteálnej fázy cyklu. Medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy rozoznáva 2 podtypy menštruačnej migrény. Pravá menštruačná migréna sa vyznačuje migrenóznymi atakmi vyskytujúcimi sa výlučne v období prvého dňa menštruácie plus dva dni pred a po tomto dni, v dvoch alebo troch menštruačných cykloch po sebe. Nepravá menštruačná migréna je charakteristická záchvatmi v spomínanom perimenštruačnom období, ale aj kedykoľvek mimo tohto obdobia. Záchvaty menštruačnej migrény sú silnejšie, trvajú dlhšie a sú refraktérnejšie (horšie odpovedajúce) na bežnú liečbu.

Zoznam potenciálnych spúšťacích faktorov siaha od stresu, únavy, cez fyzickú aktivitu až po najrôznejšie potraviny a nápoje. Žiadny z nich však nie je univerzálnym spúšťačom u všetkých pacientov. V bežnej praxi je preto rozhodujúce individuálne posúdenie jednotlivých prípadov. Približne 60% pacientov udáva počas viacerých hodín (prípadne dní) tzv. prodrómy - príznaky predpovedajúce začiatok migrenózneho záchvatu. Najčastejšie ide o funkčné poruchy ako vnútorný nepokoj, zvýšená dráždivosť, precitlivelosť na svetlo/zvuk, hyperaktivita, hlad, ale aj únava, vyčerpanosť, poruchy koncentrácie či depresívne ladenie. Podľa prítomnosti prechodných funkčných porúch doprevádzajúcich migrenózny záchvat rozlišujeme migrénu bez aury a s aurou.

Najčastejšou formou migrény je migréna bez aury. Zvyčajne sú bolesti lokalizované jednostranne, nie je to však pravidlom. Intenzita bolesti sa pohybuje od strednej po veľmi silnú, charakterizovaná je ako bodavá, pulzujúca, zhoršujúca sa pri bežnej fyzickej aktivite. Často je sprevádzaná ďalšími symptómami ako nauzea, vracanie , precitlivelosť na svetlo, zvuk a pachy, ospalosť, potenie, zimnica a mnoho ďalších. Trvanie varíruje medzi 4 hodinami a 3 dňami. Trvanie bolesti dlhšie ako 72 hodín sa nazýva status migrenosus, vyžaduje hospitalizáciu pacienta a intenzívnu liečbu.

Migréna s aurou postihuje cca. 15% pacientov trpiacich migrénami a vyznačuje sa prítomnosťou prechodných funkčných porúch, ktorých príčina tkvie v poruche aktivity mozgovej kôry alebo mozgového kmeňa. Tieto tzv. ložiskové príznaky sa rozvíjajú do 20 minút, po max. 60 minútach spontánne odoznievajú. Najčastejšie sa vyskytujú vo vizuálnej forme a to v podobe zábleskov, výpadkov v zornom poli či bizarných farebných obrazcov. Ďalej bývajú pozorované poruchy citlivosti, najčastejšie ako tŕpnutie častí tváre či rúk, môže dôjsť i k poruche reči. Bolesti hlavy a ich sprievodná symptomatika (vracanie, potenie atď.) nastupujú najneskôr do 60 minút po ústupe aury. Chronická migréna je charakterizovaná bolesťami hlavy minimálne počas 15 dní (z nich v min. 8 prípadoch ide o migrenózny atak) v troch po sebe nasledujúcich mesiacoch. Najčastejšie je chronická migréna spojená s nadmerným užívaním analgetík.

Diagnóza

Pre diagnózu migrény sú rozhodujúce kritéria IHS (International Headache Society).

Diagnostické kritériá migrény bez aury

A. Minimálne 5 atakov, ktoré spĺňajú kritériá B–D

B. Atak bolesti hlavy trvá 4 až 72 hodín

C. Prítomné aspoň 2 z nasledujúcich príznakov:

• jednostranná lokalizácia

• pulzujúci charakter

• stredná alebo silná intenzita

• akcentácia bolesti fyzickou aktivitou

D. Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich príznakov:

  • nauzea a /alebo vracanie

  • fotofóbia a fonofóbia

E. Vylúčená iná príčina

Diagnostické kritériá migrény s aurou

A. Minimálne 2 ataky spĺňajúce kritériá B–D

B. Migrenózna aura spĺňajúca aspoň jedno z nasledovných kritérií:

• plne reverzibilné vizuálne pozitívne a/alebo negatívne príznaky

• plne reverzibilné senzitívne pozitívne a/alebo negatívne príznaky

• plne reverzibilné fatické poruchy (poruchy reči)

C. Minimálne 2 kritériá z nasledujúcich, ale bez motorickej slabosti:

• homonymné zrakové a/alebo unilaterálne senzitívne príznaky

• minimálne 1 príznak aury rozvíjajúci sa

v priebehu 5 a viac minút a/alebo rôzne príznaky aury, ktoré sa objavujú postupne za sebou

• každý symptóm trvá od 5 do 60 minút

D. Bolesť hlavy spĺňa kritériá B–D pre diagnózu. Migréna bez aury a začína v priebehu aury alebo nasleduje do 60 minút po aure

E: Vylúčená je iná príčina.

Liečba

Pri liečbe migrény rozlišujeme liečbu akútnu a profylaktickú, v každej z nich sa uplatňujú medikamentózne i nemedikamentózne postupy. Cieľom akútnej liečby je zvládnutie ataku migrény, profylaktická liečba sa podáva pravidelne dlhšiu dobu, spravidla 6–12 mesiacov, aby sa dosiahlo zníženie frekvencie, intenzity a trvania atakov.

Informovanie pacienta o povahe a priebehu ochorenia je samozrejme nevyhnutnosťou, okrem iného prispieva i k zefektívneniu terapie včasným rozpoznaním symptómov a odhalením prípadných spúšťačov samotným pacientom. K tomuto účelu je zvyčajne odporúčané vedenie “migrénového denníka”.

Terapia akútneho ataku

K podporným nemedikamentóznym postupom patrí spánok, vyhýbanie sa prílišnej stimulácii (napr. utiahnutie sa do tmavej, tichej miestnosti), aplikácia studených obkladov na šiju alebo čelo. Cieľom medikamentóznej terapie je návrat k normálnej aktivite a stavu do doby 2 hodín.

Liečbu ataku delíme na nešpecifickú, používanú pri ľahších záchvatoch migrény, a špecifickú. Pri slabších záchvatoch možno začať liečbu jednoduchými analgetikami, napr. paracetamolom, spazmoanalgetikami, kombináciou jednoduchého analgetika a antiemetika, čím tlmíme nauzeu a vracanie a zlepšujeme motilitu gastrointenstinálneho traktu, a tým aj absorpciu perorálne podaného lieku. Z nesteroidných antiflogistík je bežne užívaný ibuprofen, diklofenak, nimesulid, naproxen alebo indometacin. Nevýhodou sú ich gastrointestinálne nežiaduce účinky.

Kauzálnu a najúčinnejšiu liečbu migrenózneho záchvatu predstavujú selektívne agonisty serotonínových 1B/1D receptorov – triptány. U nás je používaných 6 druhov triptánov: sumatriptán, eletriptán, zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán a frovatriptán. Líšia sa rýchlosťou nástupu účinku a miernymi rozdielmi vo výskyte nežiaducich účinkov. Triptány sa odporúča užiť čo najskôr po vzniku migrenóznych bolestí hlavy, vtedy majú lepší efekt, než keď sa liek užije pri rozvinutej bolesti hlavy. Triptány sú dokázateľne účinnejšie v porovnaní s nešpecifickými antimigrenikami, významne skracujú priemernú dĺžku trvania záchvatu, znižujú alebo odstraňujú bolesť a skracujú pracovnú neschopnosť. K vedľajším účinkom triptánov patria parestézie (pocit tŕpnutia) horných končatín, hrudníka a krku. Kontraindikáciami použitia triptánov sú stavy po infarkte myokardu, ischemická choroba srdca, nekontrolovaná hypertenzia, cievne ochorenia mozgu, gravidita, ťažké poškodenie pečene a súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy. Dlhšie trvajúce záchvaty sú dôvodom na použitie triptánov s dlhším biologickým polčasom (naratriptan, frovatriptan).

Ergotamíny, v minulosti štandardne využívané v terapii migrény, nástupom špecificky pôsobiacich triptánov s menej výraznými nežiadúcimi účinkami postupne strácajú v liečbe opodstatnenie. Pri dlhšie trvajúcich atakoch, príp. pri status migrenosus je zvyčajne potrebné vnútrožilové podanie kyseliny acetylsalicylovej, resp. metamizolu.

Profylaktické opatrenia

Dlhodobá prevencia zahŕňa, rovnako ako akútna liečba, nemedikamentózne i medikamentózne postupy.

Z prvej skupiny je dôležité sústrediť sa na upravenie životného štýlu v závislosti od známych spúšťacích faktorov. Všeobecne je u všetkých pacientov vhodné zabezpečiť pravidelný a dostatočný príjem potravy a tekutín, spánkový rytmus a pravidelnú aeróbnu fyzickú aktivitu. Špecifické profylaktické postupy sú indikované v prípade, ak dochádza k migrenóznym atakom 3 a viackrát mesačne, najmä ak nereagujú na bežnú terapiu. Využívajú sa relaxačné techniky (napr. autogénny trénnig), biofeedback a behaviorálna psychoterapia, ktorých účinnosť dokazujú i randomizované kontrolované štúdie.

Skupinou liečiv prvej voľby používaných za účelom profylaxie sú betablokátory, môžu sa však podávať i antiepileptiká alebo antidepresívum amitryptilín. Pri všetkých medikamentoch je dôležité postupné zvyšovanie dávky a dostatočná dĺžka terapie (zvyčajne 6 mesiacov), keďže ich účinok nastupuje až po 4-6 týždňoch.

Alternatívou k vyššie spomenutým látkam môže byť i magnézium, riboflavín alebo koenzým Q10, ich účinnosť však zatiaľ nebola potvrdená v dostatočnom množstve randomizovaných kontrolovaných štúdií.